ನಾನು, [ಹೆಸರು], ಈ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರವನ್ನು ನೀಡುತ್ತಿರುವೆ. ಇದು ನಮ್ಮ ಸಂಸ್ಥೆಯ ಅಧಿಕೃತ ಮುದ್ರೆಯೊಂದಿಗೆ ನೀಡಲಾಗಿದೆ.

ಇವರು ಯಾವುದೇ ಅಪರಾಧ ಚಟುವಟಿಕೆಯಲ್ಲಿ ಭಾಗಿಯಾಗಿರುವುದು ಕಂಡುಬಂದಿಲ್ಲ. ಹಾಗೆಯೇ ಇವರ ವಿರುದ್ಧ ಯಾವುದೇ ಕ್ರಿಮಿನಲ್ ಕೇಸ್ ದಾಖಲಾಗಿರುವುದು ತಿಳಿದುಬಂದಿಲ್ಲ.

_____________________________ ಹುದ್ದೆ: _____________________________ ದಿನಾಂಕ: _____________________________